Missions et objectifs de notre communauté professionnelle
Des professionnels de santé et particulièrement ceux de ville ont décidé de se constituer en COMMUNAUTÉ PROFESSIONNELLE TERRITORIALE DE SANTÉ (CPTS) dans une logique de projet populationnel.
Les enjeux sont importants :
- Permettre le maintien ou le retour à domicile et les soins en ambulatoire, plutôt qu’à l’hôpital ou en établissement ;
- Adapter la prise en charge médicale au développement du caractère chronique de nombreuses pathologies, dans un système de santé conçu pour traiter des épisodes de soins aigus et spécialisés ;
- Retrouver du temps médical au sein de l’exercice ambulatoire, et de l’attractivité pour les médecins de ville.
La force de ce dispositif est d’être avant tout porté par des professionnels de ville, de regrouper les équipes de soins primaires, les acteurs de soins de premier ou de second recours, les acteurs médico-sociaux et sociaux et de permettre de mettre en place un dispositif souple et adaptatif.
Les objectifs d’une coordination territoriale sont d’améliorer la prise en charge de la population du territoire, d’apporter un soutien aux professionnels dans leur exercice, de faciliter et fluidifier les parcours de soins entre la ville et l’hôpital (coordination territoriale d’appui), de mobiliser les acteurs du maintien à domicile et enfin, de communiquer auprès des acteurs de santé du territoire.
Pour en savoir plus cliquez ici.Les pistes de travail envisagées pour la construction du projet de santé
Constat :
Près de 4500 au total n’ont pas de MT (soit 10% de la population consommante totale), dont plus de 300 patients en ALD sans MT.
Action :
Augmenter le nombre de déclarations médecin traitant pour la population du territoire et plus particulièrement celle en ALD) dans le but d’améliorer le taux de couverture de la population ayant un médecin traitant et donc d’améliorer l’accès aux soins et le parcours de soins coordonnés des patients.
Outils :
- mettre en place, en lien avec l’AM, une procédure de recensement des patients à la recherche d’un médecin traitant,
- développer la télémédecine/téléexpertise sur le territoire.
Constat :
Soins non programmés en apparence assez bien régulés mais encore trop de passages injustifiés aux urgences.
Actions :
- développer et rendre lisible des plages de consultations pour des soins de ville « urgents » et ainsi contribuer au désengorgement des services d’urgences.
- identifier les créneaux horaires « défaillants » : prévoir une organisation spécifique pour les sorties d’hospitalisation en fin de journée ou les WE.
- s’engager à participer au dispositif Service d’Accès aux soins (SAS) dès sa généralisation : (identification des manques, organisation pour répondre aux demandes de de soins médicaux adressées par les régulateurs du SAS (personnes contacts, modalités des réponses à apporter, liste de professionnels, structures organisées …).
Outil :
Sélection d’un outil numérique de coordination envisagé pour la gestion des plages libres.
Constat :
Prise en compte du top 5 des pathologies prévalentes, conforté par les attentes de terrain, notamment sur le diabète et la fragilité.
Actions :
- améliorer la prise en charge des patients complexes : maintien à domicile favorisé, transferts EHPAD, limitation des ruptures de parcours,
- développer les liens avec les structures gestionnaires de services sociaux et du département,
- structurer les relations entre le premier recours et les soins de spécialistes,
- faciliter le recours aux actes d’orthophonistes,
- améliorer la communication entre les secteurs ambulatoires et hospitalier,
- améliorer la prise en charge de la souffrance psychique et des conduites addictives chez les jeunes,
- structurer un parcours post-cancer.
Outils :
- mettre en œuvre un référencement des offres existantes,
- recourir à des protocoles pluriprofessionnels et de coopération.
Constat :
Situation plutôt favorable à l’exception de la vaccination ROR et des traitements par psychotropes. L’antibiorésistance doit faire l’objet d’une attention particulière.
Actions :
Mettre en œuvre des missions de santé publique et actions de prévention en lien avec les besoins relevés dans le diagnostic territorial et par les professionnels de santé sur le terrain : couverture vaccinale, obésité, fragilité de la personne âgée, …
Objectifs :
- amélioration de la couverture vaccinale, prévention de l’obésité notamment infantile avec la mise en œuvre du programme « Retrouve ton Cap » qui se généralise à l’automne 2022, prévention des chutes des personnes âgées, Déploiement de l’outil ICOPE.
- réalisation d’actions de sensibilisation à l’extérieur des cabinets.
L’actualité de la crise nous avait amené à prévoir une action visant à faire face à un risque épidémique (conforme au projet de modification des missions socles des CPTS) : en effet, l’expérience vécue ces derniers mois nous a permis de développer de nombreuses relations qui prédisposaient à la création de la CPTS : participation à des plannings communs de permanence, binômes médecins-infirmiers en provenance de plusieurs communes du territoire. Il y a eu sur le territoire 2 centres COVID reconnus, puis un centre de vaccination intercommunal. Une coordination départementale a été mise en place permettant des échanges de pratiques et des retours d’expérience au service d’une prise en charge de qualité et de sécurité. Le nouvel avenant prend acte de ce rôle nouveau et la CPTS proposera dans son projet de santé des actions à déployer en réaction en cas de survenue d’une telle crise.
Le sujet de l’antibiorésistance, transversal à la mission Prévention et pertinence, pourrait être retenu pour illustrer ce sujet.
Les ateliers de réflexion qui seront menés avec les professionnels permettront d’identifier d’autres sujets .
Constat :
Problème de démographie médicale à court terme avec 1/3 de médecins ayant plus de 60 ans.
Actions :
- Développer l’attractivité du territoire
- Faciliter l’installation des nouveaux professionnels de santé
- Développer la culture de la recherche en soins de premiers recours
